梅尼埃病的治療該停止使用內淋巴囊手術嗎?

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點擊次數:214 更新時間:2019年01月27日11:15:03 打印此頁 關閉

       梅尼埃病是由于多種原因誘發的內淋巴積水導致的反復發作的急性眩暈和波動性聽力減退,是引起復發性眩暈的最常見原因(圖1)。鄒靜等發現用磁共振成像能夠在體觀測試驗性內淋巴積水為臨床客觀診斷梅尼埃病提供了依據 1。梅尼埃病的發病率大約為50-500/100000,嚴重影響患者的生活質量和工作能力。目前認為其可能的病因是病毒感染、免疫損傷、炎癥、缺血再灌流等,治療包括藥物(糖皮質激素、抗炎、抗病毒、改善微循環等)治療、前庭化學切除(經鼓室注射慶大霉素)、內淋巴分流手術和前庭神經切除。內淋巴分流術治療梅尼埃病的特異性曾經被丹麥國立醫院Bretlau的小組質疑過,該小組通過嚴格的雙盲研究,設計假手術(單純乳突皮質切除術)為對照,通過9年的臨床觀察發現假手術組與內淋巴分流術組的患者均有70%癥狀得到改善 2。2011年美國哈夫大學眼耳醫院與House耳研所聯合進行的內淋巴分流術患者的顳骨研究報道也強烈支持該手術的非特異性,15例顳骨標本均顯示內淋巴積水依然存在,且大多為中重度以上的積水,5例顯示內淋巴囊暴露失敗,而其中的4例(4/5)患者眩暈得到緩解;8例內淋巴囊被暴露,但是分流管未進入囊腔,其中的4例(4/8)患者眩暈得到緩解;而成功放置分流管的只有2例,其眩暈無任何緩解 3。因此,我們分析內淋巴分流術僅僅通過鉆磨乳突產生的劇烈震動給內耳施加一個強烈的剪切應激反應,誘導相應的細胞因子表達,改變內耳原有的病理性生物環境,從而干預了疾病的自然進程 4。通過執行該手術治療梅尼埃病是一個得不償失的臨床操作,正在逐步被臨床放棄。

        與此相反,歸功于操作簡便、成本低廉和風險小,經鼓室注射慶大霉素(前庭化學切除)治療梅尼埃病在臨床上得應用越來越廣泛。2004年,Cohen-Kerem等報道通過隨機效果模型的Meta-analysis進行經鼓室注射慶大霉素治療梅尼埃病的文獻研究結果,發現眩暈完全控制(A級)率為74.7%(95%可信限67.8-81.5%),眩暈完全或者大部分控制(B級)率為92.7%(95%可信限89.5-96.0%)5 。關于經鼓室注射慶大霉素治療梅尼埃病的機理有多種解釋,公認的機理是通過誘導前庭I型毛細胞和前庭神經節細胞一氧化氮(nitric oxide, NO)和活性氧族(reactive oxygen species,ROS)的合成使其發生凋亡 6, 7。但是,耳蝸毛細胞和螺旋神經節也會以同樣的機制發生凋亡 8, 9。因此,經鼓室注射慶大霉素治療梅尼埃病誘發進一步聽力減退的風險是肯定存在的,實施前庭選擇性的慶大霉素投放是迄今減少聽力損傷副作用的切實可行的途徑。鄒靜等報道了通過微管進行前庭選擇性地微創藥物投放地可行性。在體研究發現向上鼓室注射磁共振成像對比劑(Gd-DTPA)后,前庭首先攝取 Gd-DTPA ,然后依次向耳蝸前庭階和鼓階彌散,該技術實現前庭選擇性地微創藥物投放的途徑是經聽骨連和卵圓窗邊緣多孔的鐙骨環韌帶向前庭運輸通道 10, 11。應用該技術我們已經在芬蘭坦佩雷大學醫院開展梅尼埃病患者的前庭選擇性慶大霉素投放治療。

       經鼓室注射慶大霉素治療梅尼埃病并非耳科專家的終極目標,該治療為我們探索更加安全、特異的梅尼埃病治療方法提供了重要線索。目前公認的產生梅尼埃病癥狀的關鍵病理過程是內淋巴積水。但是,內淋巴積水只是形態學觀測到的物理表象,究竟是單純的內淋巴水壓增加還是內淋巴液成分變化(離子構成及異常蛋白滲出)誘發了梅尼埃病的癥狀,是一個擺在我們面前的大課題。如果按照當今流行的前庭膜(Reissner’S membrane)破裂使內外淋巴液混合的理論來解釋梅尼埃病發作的機制的話,患者眩暈和耳聾癥狀不會在短短數小時內消退,因為前庭膜不可能在如此短的時間內修復。況且,Chung等報道的15例接受內淋巴分流術的患者顳骨標本均顯示中重度的內淋巴積水,可是,其中的8例生前眩暈得到緩解 3。也許那些眩暈緩解的患者內淋巴液成分恢復正?;蛘呓咏?,而持續存在的內林液高靜水壓并非誘發眩暈的直接原因。這就可以解釋為什么內淋巴分流術治療梅尼埃病缺乏特異性。

因此,內科治療是治療梅尼埃病的主攻方向。經顱振動或許可以替代內淋巴囊手術治療梅尼埃病,成本低廉、且無任何手術的風險。

參考文獻

1. Zou J (鄒靜), Pyykko I, Bretlau P, Klason T, Bjelke B. In vivo visualization of endolymphatic hydrops in guinea pigs: magnetic resonance imaging evaluation at 4.7 tesla. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112(12):1059-65.

2. Bretlau P, Thomsen J, Tos M, Johnsen NJ. Placebo effect in surgery for Meniere's disease: nine-year follow-up. Am J Otol 1989;10(4):259-61.

3. Chung JW, Fayad J, Linthicum F, Ishiyama A, Merchant SN. Histopathology after endolymphatic sac surgery for Meniere's syndrome. Otol Neurotol 2011;32(4):660-4.

4. Zou J (鄒靜), Pyykko I, Sutinen P, Toppila E. Vibration induced hearing loss in guinea pig cochlea: expression of TNF-alpha and VEGF. Hear Res 2005;202(1-2):13-20.

5. Cohen-Kerem R, Kisilevsky V, Einarson TR, Kozer E, Koren G, Rutka JA. Intratympanic gentamicin for Meniere's disease: a meta-analysis. Laryngoscope 2004;114(12):2085-91.

6. Takumida M, Anniko M. Simultaneous detection of both nitric oxide and reactive oxygen species in guinea pig vestibular sensory cells. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2002;64(2):143-7.

7. Harada Y, Sera K, Ohya T, Tagashira N, Suzuki M, Takumida M. Effect of gentamicin on vestibular ganglion. Acta Otolaryngol Suppl 1991;481:135-8.

8. Jeong SW, Kim LS, Hur D, Bae WY, Kim JR, Lee JH. Gentamicin-induced spiral ganglion cell death: apoptosis mediated by ROS and the JNK signaling pathway. Acta Otolaryngol2010;130(6):670-8.

9. Choung YH, Taura A, Pak K, Choi SJ, Masuda M, Ryan AF. Generation of highly-reactive oxygen species is closely related to hair cell damage in rat organ of Corti treated with gentamicin. Neuroscience 2009;161(1):214-26.

10. Zou J (鄒靜), Yoshida T, Ramadan UA, Pyykko I. Dynamic enhancement of the rat inner ear after ultra-small-volume administration of Gd-DOTA to the medial wall of the middle ear cavity. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2011;73(5):275-81.

11. Jing Zou (鄒靜), Poe D, Usama Abo Ramadan, Ilmari Pyykk?. Oval window transports Gd-DOTA from the rat middle to the vestibulum and scala vestibuli shown by in vivo MRI. Ann Otol Rhinol Laryngol 2012;in press.

        圖1.內耳解剖示意圖及內淋巴積水。1.圓窗。2.卵圓窗及鐙骨。3.鐙骨動脈(大鼠和小鼠)。4.耳蝸。5.外半規管。6.后半規管。7.上半規管。8.球囊。9.橢圓囊。10.囊斑。11.壺腹嵴。12.鐙骨環韌帶。13.鼓階(含外淋巴)。14.前庭階(含外淋巴)。15.中階(含內淋巴)。16.苛蒂氏器。17.基底膜。18.骨螺旋緣。19.前庭膜(正常位置)。20.螺旋神經節。21.中軸毛細血管。22.螺旋韌帶毛細血管。23.血管紋毛細血管。24.前庭膜(積水時位置)。

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